▲65세가 되어 처음 메디케어가 나온 사람들은 본인의 건강상태에 따라 혹은 본인의 재정 상태에 따라 어떤 보험을 선택할지 전문가의 조언을 받아 선택할 필요가 있다. [AP]

▶메디케어는 65세가 된 10년 이상 세금 보고한 합법적 거주자에게 주어지는 연방 정부의 의료보험이다. [AP]



 오리지널 메디케어, 보충보험, 우대보험 플랜 옵션들

메디케어는 65세가 된 10년이상 세금보고한 합법적 거주자에게 주어지는 연방 정부의 의료보험이다. 65세 이전까지 가입해있던 의료보험은 하나의 카드로 사용되었다.(입원, 의사진료, 처방약)

■(오리지널)메디케어란?

파트 A(HOSPITAL BENEFIT)와 파트 B(MEDICAL BENEFIT) 두 파트로 되어있다. 그리고 처방약 보험은 파트 D로 오리지널 메디케어엔 포함되어있지 않다.

즉 파트 A는 무료로 받게되지만(본인이나 배우자가 40 쿼터이상 세금보고한 경우), 파트 B는 메디케어 수혜자의 부담금(파트 B 보험료)이 따른다. Social Security 연금 수령시 매달 파트B 보험료를 공제하도록 되어 있다.

연금 미 수령자들은 현재 월 135.50달러(2020년 144.30달러로 인상예정)씩 3개월 고지서를 사회보장국으로부터 받게된다. 소득세 보고가 개인 8만5,000달러/부부 17만달러 이상인 사람들은 파트 B 보험료가 현재의 135.50달러에(54.10달러, 135.40달러, 216.70달러 혹은 325달러까지도)소득에 따라 추가 된다.

이를 IRMAA(INCOME RELATED MONTHLY ADJUSTMENT AMOUNT)라고 하고 2년전 세금보고액이 기준이 된다.

메디케어 파트 A만 갖고 병원에 입원하게 될 때, 입원 디덕터블 1,364달러(내년에는 1,420달러로 인상됨)를 부담하고 61일 이상 입원시 하루에 341달러씩 코인슈런스 부담이 있게된다.(61일에서 90일까지 이 금액이 적용된다).

파트 B만 갖고 의사의 진료를 받을 때는 1년에 한번 185달러(2019년) 디덕터블을 낸후 20%의 진료비 부담(코인슈런스)을 해야한다.

■메디케어 보충보험이란?

-MEDICARE SUPPLEMENTAL PLAN/MEDIGAP 보험이다. PPO로 생각하는 분들이 많으나 그렇지 않다. 오리지널 메디케어와 함께 사용하고 오리지널메디케어 파트 A & B 에서 카버하지 않는 부분을 보충하게 되는 것이다.

(메디케어 PPO 플랜은 메디케어 우대보험(MEDICARE ADVANTAGE)에 속한다)-메디케어 보충보험은 메디케어가 처음 나온 분들이 자신의 재정상태와 건강 상태에 따라 선택 가입하게 된다. 메디케어가 시작된 달로부터 7개월간이 병력을 묻지 않고 가입되는 기간이다.

대신 매달 메디케어 보충보험료를 약 120-200달러(보험사마다 다르다)를 추가로 지불하게된다. 보충보험의 종류는 현재 플랜 A, B, C, F, G, K, L, N 등이 있다. 2020년 1월부터 플랜 C, F플랜이 없어진다. 플랜 F는 파트 B 디덕터블-185달러를 카버해주었다-가입자 본인 부담액 0달러였다.

2020년부터 보충보험 신규 가입자들은 파트 B 디덕터블(197달러)을 부담하게 된다. 물론 기존의 F플랜 가입자들에겐 영향을 주지 않는다. 보층보험사들로는 AARP-UNITED HEALTH CARE, ANTHEM BLUE CROSS, BLUE SHIELD, HEALTH NET, MUTUAL OF OMAHA, SIGNA, AETNA 등이 있다.

보충보험의 장점은 미국내 어디서든 사용가능하다. 여행을 많이 하는 분들과 건강이 안좋은 분들에게 꼭 가입을 권유하고 싶다. 이때 반드시 처방약 보험(파트 D)을 따로 구입해야한다.

■처방약 보험(파트 D)이란?

메디케어 파트 A&B엔 처방약 혜택이 없기때문에 별도로 따로 가입해야한다. 매달 처방약 보험료를 내게된다. 1달 보험료는 약 20달러에서 100달러로 보험사에 따라 다르다. 가입시기를 놓치면 벌금을 물게 되므로 꼭 가입을 권한다. 처음 65세가 되는 분들은 생일 달을 포함한 7개월안(메디케어 나오기전 3개월/ 나온후 3개월안에) 가입을 해야 페널티를 물지않게 된다.

▲페날티 계산 참고

1달평균 처방약 보험료(약30달러) X 1% X 미가입 달 수 로 계산되고 이 페날티는 처방약 가입된 기간동안 계속 따라온다.

물론 저소득 보조대상(LOW INCOME SUBSIDY, MEDI-CAL)이 되면 예외가 된다. 사회보장국에서 EXTRA HELP 신청서를 받게 되는 데 본인이 해당될 경우 꼭 작성해 제출해야 처방약비용 보조를 받게 된다. EXTRA HELP 수혜대상은 1년 개인 소득/1만8,735달러, 부부소득/2만5,365달러 이하이고, 자산이 개인/1만4,390달러, 부부/2만8,720달러 이하일 경우이다.

■파트 C (메디케어 우대보험-HMO, PPO, PFFS)란?

오리지널 메디케어 카드를 안 쓰고 아래의 보험사(PRIVATE CARRIERS)들이 제공하는 플랜에 가입하는 것을 말한다. 장점은 위의 보충보험료와 처방약 보험료가 절약이 된다. 파트 B 보험료는 꼭 내야한다.

대부분 HMO 우대 보험사들로, AARP-UNITED HEALTH CARE, AETNA, ANTHEM BLUE CROSS-CAREMORE, BLUE SHIELD 65 PLUS, BLUE SHIELD-PROMISE, CENTRAL HEALTH, WELLCARE, HEALTH NET, HUMANA, KAISER, SCAN,ALIGHMENT, BRAND NEW DAY 등이 있다.

대부분 우대 보험사들(HMO 보험사)의 가입 보험료는 무료이고 혜택은 보험사에 따라 약간의 차이가 있다. 대부분의 회사들은 처방약 보험을 무료로 포함하며, 추가로 치과, 침, 교통편의,피트니스 사용, 안경, 보청기, 비처방용품 혜택(OVER THE COUNTER PRODUCTS), 응급시 호출기, 온라인 의사상담 등의 메디케어가 커버 안하는 부분까지 제공하기도 한다. 이런 우대보험사들은 CMS로부터 멤버당 받게되는 자금으로 운영되고있다.

▲단점

오리지널 메디케어 보험을 사용하지 않게되며, 우대 보험사(hmo)의 서비스 지역에 거주해야만하고 주치의를 통해 모든 진료를 받아야 하는 것이다. 전문의에게 갈 때, 보통 주치의를 통해 허락서 신청을 받아야한다. 주치의가 속한 메디칼그룹내의 전문의와 병원을 이용하게된다. 경제적인 혜택 대신, 의사 진료 및 병원 입원시 많은 제한을 받게되므로 불편을 느낄수있다. 메디칼 이머전시 상황에는 예외가 적용된다.

▲메디케어 우대보험에 속한 PPO 플랜

월 가입보험료를 내고 본인 부담 디덕터블, 코인슈런스 등의 본인부담액이 있다. 그 대신 의사의 사전진료허락서를 받을 필요가 없다. 의사나 병원선택의 자유가 있으나 네트웍의료진의 진료를 받아야 저렴하다.

메디케어를 관장하는 기관인 CMS에서는 1년에 한 번씩 메디케어 수혜자들에게 메디케어 우대보험 가입회사를 변경 혹은 해지신청을 할 수 있는 기회를 주고있다.

즉 매년 공개 가입/ 변경기간(ANNUAL ELECTION PERIOD)이 있다.(10월 15일에서 12월 7일 사이) 이때 변경 신청을 하면 그 다음해 1월1일 부터 바꾸어진다. 만약 새로 바꾼 플랜이 잘못된 선택이란 것을 알게되거나 불편을 느낄 경우, 1월1일부터 3월 31일 사이에 다시 다른 HMO 플랜 혹은 오리지널 메디케어와 처방약 보험으로 선택할 수 있는 기회가 한번 주어진다. 이 때를 OPEN ENROLLMENT PERIOD 라고 한다.

메디케어 HMO보험사의 선택시 중요한 것은 자신의 보험사가 어떤 스타등급을 받고 있는 지를 참고하는 것이 좋다, 왜냐하면, 1년에 한 번씩 HMO 우대보험사들은 별표등급으로 CMS로 부터 서비스평가(QUALITY SERVICE, 멤버 만족도등)를 받게 되어있다.
(5등급-최상, 4등급이상- 우수, 3.5 등급-평균, 3등급이하-평균이하), 4 등급 이상의 회사들은 CMS로 부터 추가 자금 지원을 받게되며, 보험 가입자에게 더 많은 혜택이 가도록 하고있다.

65세가 되어 처음 메디케어가 나온 분들은 본인의 건강상태에 따라 혹은 본인의 재정 상태에 따라 메디케어 보충보험을 선택할지, 보험료를 절약하게 되는 메디케어 우대보험/HMO,PPO 회사(처방약 보험도 무료로 포함됨)로 가입할 지, 메디칼 수혜신청을 할 지 등을 믿을 수 있는 각 보험사들의 CERTIFIED AGENT의 도움을 받으시길 권한다.
메디케어 수혜자나 수혜자 부부가 적은 소득에 의존하고 있을 경우 메디칼 수혜를 받게된다.-QMB (FULL MEDICAL) 수혜자는 100% 연방 빈곤선 이하인 경우이고 개인/1,040.83달러 부부/1,409.17달러에 해당한다.

FULL MEDICAL 수혜자들은, 파트 B보험료(135.50달러 보조, 양로보건센터(CBAS), IHSS, NURSING HOME BENEFIT 등 메디케어가 커버 안하는 부분까지 혜택을 받게된다. 그러나 매년 DHCS에 소득 재증명을 해야한다.
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